LA ODONTOLOGÍA DEL PACIENTE TRASPLANTADO
Autores: Dra. Martínez Sonia, Dr. Leone Francisco, Dr. Carlos Soratti

Introducción: Los aspectos odontológicos a tener en cuenta en los pacientes trasplantados, son importantes de conocer por las características infecciosas de las patologías bucodentales, que pueden generar afecciones a distancia, capaces de malograr un implante y por aquellas enfermedades devengadas de la inmunodepresión que provienen del estado general del paciente, agravándolo y pudiendo llevar a la muerte si no son atendidas adecuadamente.

Objetivos:

Realizar una revisión bibliográfica, como paso previo a una investigación sobre la incidencia de las enfermedades bucodentales en el paciente trasplantado.

Elaborar un documento que contenga un visión holística de la problemática.

Material y método:

Se orientó la búsqueda en revistas de la especialidad, que se detallan en la bibliografía. Se siguió el método de análisis, deducción y síntesis.Las revistas y libros figuran en la bibliografía.

4- Descripción:

• Infecciones más frecuentes de la cavidad bucal:
• Caries: Es una enfermedad que produce la desmineralizacoión de las piezas dentarias. Agente patógeno: La placa bacteriana que contiene bacterias que al comienzo de la infección son aerobias y que al progresar la misma, por la ubicación profunda de la lesión, aparecen también los gérmenes anaerobios. Entre estas bacterias podemos mencionar al Estreptococo Mutans, al Estreptococo Sanguis, el Lactobacilo, etc., la mayoría son cocos grampositivos.
• Gingivitis y enfermedad periodontal: Esta patología se instala en los tejidos de sostén de las piezas dentarias, inflamando en un primer momento el tejido gingival,lo que le da un aspecto edmatoso, rojo, brillante, tumefacto y que sangra con facilidad. Si la enfermedad avanza, afecta también al hueso que disminuye en altura y la inserción de la encía baja, dejando poco a poco la raíz al descubierto, produciendo movilidad dentaria, dolor y lo lleva a la exodoncia ( extracción). Es una enfermedad crónica y afecta a individuos que tienen predisposición a la misma, tales como: diabéticos, leucémicos, inmunosuprimidos, fumadores, SIDA, etc. Agente patógeno: Patógenos periodontales: Bacterias aerobias y anaerobias algunas de las cuales serían: -Porphyromanas gingivalis -Actinobacillus actinomycetemcomitans -Treponema denticola -Bacteroides forsythus -Prevotella intermedia. Las bacterias fusiformes Gram negativas pueden liberar endotoxinas bacterianas, proveen un reservorio de lipopolisacáridos que pueden gatillar citotoxinas, mediadores de inflamación como interleucina . Muchos de estos agentes pueden generar B-Lactamasa lo que las hace resistentes a la penicilina.
• El periodonto en pacientes especiales:
• Nifedipina : Este medicamento dilata las arterias coronarias y arteriolas, mejorando así el aporte de oxígeno al corazón. Es un hipotensor que dilata la vasculatura periférica. Produce un agrandamiento gingival similar al originado por la fenitoína. Al contrario de lo que ocurre con la ciclosporina, aquí no hay relación con la dosis, sino con la presencia de placa.

• Ciclosporina: Se utiliza para prevenir el rechazo que sigue al trasplante de órganos y médula ósea (por ej., trasplante de riñón e hígado).Este fármaco ejerce su efecto mediante la supresión selectiva de subpoblaciones específicas de linfocitos T, lo cual interfiere en la producción de linfoquinas e interleuquinas . Algunos autores postulan que la ciclosporina actúa estimulando los fibroblastos, es decir aumentando su capacidad metabólica, los cuales están genéticamente determinados. Otros sostienen que la droga produciría inhibición de las colagenasas, enzimas encargadas de la reabsorción del colágeno. Entre las diferentes drogas que originan agrandamientos gingivales, esta ocupa el 15 %, pero su uso irá en aumento por el incremento de trasplantes de órganos. A diferencia de otras drogas que producen aumento de volúmenes gingivales, en esta se observa que hay relación dosis dependencia, es decir que al reducir la dosis se disminuyen o suprimen las recidivas. Las lesiones gingivales no se diferencian clínicamente, en general, de las causadas por la fenitoína, comenzando por la región interdental ( zona de papilas).
• El periodonto en pacientes leucémicos: Las células leucémicas pueden infiltrar la encía y con menor frecuencia el hueso alveolar, lo que suele traer como resultado un agrandamiento gingival.Este consiste en una infiltración de células leucémicas en el corion gingival, el cual crea falsas bolsas en donde se acumula la placa bacteriana. Esta inicia una lesión inflamatoria secundaria, que también contribuye al agrandamiento de la encía. Se describen diversos grados de inflamación gingival, ulceración y necrosis. Al principio la encía aparece de color rojizo intenso con un margen gingival redondeado, tenso. Luego se produce un aumento de tamaño en la papila interdental, cubriendo en parte las coronas de los dientes.En pacientes de edad avanzada se pueden observar estomatitis causadas por bordes filosos de prótesis desadaptadas, acciones traumáticas, etc., llegando a producir en algunos de ellos celulitis facial y septicemia. Estas úlceras son el resultado de la invasión bacteriana debida a la leucopenia grave, o atrofia de la mucosa causada por efecto directo de fármacos quimioterápicos. En la leucemia se altera la respuesta a la irritación, por lo que los componentes celulares del exudado inflamatorio son diferentes en cantidad y calidad de los que se observan en individuos sanos. Además de las células inflamatorias usuales, hay infiltración pronunciada de células leucémicas inmaduras en ganglios, bazo, etc. Esto se traduce en cambios degenerativos de la encía anteriormente mencionados como: tonalidad rojo azulada y consistencia marcadamente esponjosa, y lo que es muy importante, con gran capacidad de hemorragia persistente ante un estímulo ligero o en forma espontánea. Esto último podría llegar a ser un signo patognomónico de alerta, en el momento de la inspección clínica. Esta tendencia hemorrágica se manifiesta en la piel y en toda la mucosa bucal, en donde se encuentran petequias. Este tejido alterado y degenerado es susceptible en extremo a la infección bacteriana, encontrándose con frecuencia necrosis gingival y formación de pseudomembranas, llegando a constituir verdaderas lesiones de gingivitis ulceronecrotizante aguda. Conforme avanza la edad se altera la reacción del huésped a los microorganismos de la placa y las reacciones inflamatorias de la encía son más pronunciadas. Todos estos cambios bucales producen trastornos sistémicos: pérdida de apetito, náuseas,, pérdida de sangre por la hemorragia gingival persistente, toxemia, septicemia, dolor. En la leucemia crónica son poco frecuentes los agrandamientos gingivales. El tratamiento periodontal durante la fase aguda de la enfermedad consiste en la eliminación de los irritantes locales y el control de placa ( siempre hallándose estos bajo control y o consulta médica). En el caso de adultos mayores se complica en general, entre otras cosas por el tema de la falta de motricidad ( a veces alterada) o bien por el mal hábito en la técnica de cepillado, que ya después de tantos años es difícil de modificar.

• Pacientes con nefropatías: En relación con las insuficiencias renales, el método de diálisis preferido, que en casi todos los casos se hace en forma ambulatoria, es la hemodiálisis Existen factores que predisponen al paciente urémico a quien se practica, a la hemorragia prolongada.1- La heparina anticoagulante utilizado para conservar el libre tránsito por la derivación protética durante la hemodiálisis. 2-El trastorno de la función plaquetaria inducido por la uremia. 3-La trombocitopenia, que surge con el traumatismo que sufren las plaquetas por la hemodiálisis. Los métodos de cirugía bucal deben programarse para un día después de la hemodiálisis, en que ha disminuído o desaparecido el efecto de la heparina y que todos los metabolitos de urea dializables excretados por los riñones se hayan eliminado.
• Bacteriemia: Tanto la enfermedad de caries como la periodontal si no son tratadas a tiempo, pueden producir bacteriemia y por ende infecciones a distancia como la endocarditis bacteriana, enncefalitis, meningitis, artritiss reumatoidea, etc.Las bacterias penetran al torrente sanguíneo, en este caso a través de pequeñas heridas de la gíngiva. Si el tratamiento indicado para cualquiera de estas patologías es la exodoncia, inmediatamente se desarrolla una bacteriemia de gran malignidad. Estas bacterias causan el agregado de plaquetas, y se forman acumulaciones y trombos. Estas acumulaciones se juntan en el tejido lesionado, tales como lesiones de los vasos o reemplazos de válvulas cardíacas, lo cual representa un área dañada en el corazón. Las bacterias trasplantadas pueden causar la infección de la válvula u otro órgano implantado y las acumulaciones repetidas pueden bloquear los vasos sanguíneos. Las bacterias fusiformes Gram negativas pueden liberar endotoxinas bacterianas, proveen un reservorio de lipopolisacáridos que pueden gatillar citotoxinas, mediadores de inflamación como interleucina .
• Enfermedades propias de la inmunosupresión: Son enfermedades que se aparecen en la cavidad bucal, como manifestaciones de alteraciones de índole general, tales como el stress, enfermedades sistémicas que afectan al sistema inmunitario como el SIDA, o de índole medicamentosa, como es el caso de los pacientes trasplantados. 1-c- Medicamentos:
• Ciclosporina: Se vió en el punto anterior
• Candidasis: Las candidiasis, también denominadas moniliasis, candidosis, etc., su agente patógeno es un hongo la cándida, es un organismo saprófito, que se puede tornar patógeno por varias razones y generalmente su aparición en boca indica una enfermedad general subyacente. Fue descripta ya por Hipócrates en el Siglo IV antes de Cristo, y en su libro epidemias la asocia con enfermedades más severas. La cándida es una levadura del tipo de los Deuteromicetos, tiene una gran cantidad de especies. Es un hongo imperfecto, asexual, del que se han asilado alrededor de 150 a 200 especies, sólo algunas son patógenas para el hombre, en especial inmunosuprimido Excepto pelo, pueden infectar cualquier lugar del organismo. El 90 % de la población la porta sin estar enferma. Las colonias más numerosas se encuentran en el tracto gastroduodenal y la especie más común es la Cándida Albicans. Otras importantes por su patogeneidad, son la C. Tropicales y la C. Parapsilosis. Esta agresividad tiene un nexo con la producción proteica extracelular, secretan proteínas carboxílicas susceptibles a degradación por IgA, que es la que más se genera en las membranas mucosas. Algunas además tienen actividad queratolítica y colagenolítica que en primera instancia se asocia con la invasión y luego con la colonización tisular La candidiasis es una infección que puede ser localizada y benigna, circunscripta a la piel o las mucosas, hasta llegar a formas más graves en que se disemina y es fatal. Entre las formas patológicas de localización bucal se distinguen tres grupos, según sea aguda, crónica o mucocutánea. La localización inicial suele ser la piel o la mucosa de la boca, pero también puede instalarse en el tracto gastrointestinal, la vagina y los pulmones, a partir de estos sitios se disemina a los aparatos urinario y gastroduodenal, el oído medio y la mastoides, o también la vagina, la pleura o el diafragma; la elección depende del punto de partida original.

• La candidiasis seudomembranosa aguda o aftosa: es la forma clásica de manifestación oral; es la típica confluencia superficial de placas blancas que aparecen en los lactantes, ancianos y enfermos terminales, a su vez suele manifestarse en situaciones de inmunosupresión, como la diabetes mellitus, la leucemia o la infección por virus de la inmunodeficiencia humana y la que proviene de la ingesta de medicamentos que deprimen la inmunidad, tal como acontece con los corticoides y las drogas utilizadas en los pacientes trasplantados.
• Subaguda: en el adulto la cándida bucal rara vez es subaguda; cuando es se observan placas características con halo eritematoso que al retirarse ponen en evidencia una zona brillante. Por otro lado la candidiasis subaguda puede ser atrófica; en este caso no se detectan las capas blancas durante la inspección, sólo se observa la mancha eritematosa con evidencias de estomatitis y el paciente acusa dolor con frecuente sensación de quemazón.
• La infección crónica puede ser pseudomembranosa o atrófica. La primera por lo general se vincula con alguna hipersensibilidad; mucosa vestibular está roja, seca y puede estar cubierta por una placa o no; la lengua se ve roja, sangrante y brillante, está seca, fisurada, tumefacta y agrietada. Toda la mucosa bucal está seca y parece que quema; esto dificulta la alimentación y aparecen deficiencias nutricionales que contribuyen a complicar y prolongar la evolución. La candidiasis crónica atrófica tiene la característica de afectar a un alto porcentaje de portadores de prótesis completas, pero se desarrolla sin síntomas. Se dice que la tasa de afectados supera el 60 % de los edentados portadores de prótesis, toda la zona cubierta por la prótesis está extremadamente eritematosa por la infección micótica. El compromiso del labio que provoca sensibilidad se denomina perleche (boquera). Es una erosión simétrica de las comisuras que deja expuesta la zona rojiza subyacente; se ven pliegues profundos que están cubiertos por una membrana blanca o gris. El perleche se ha vinculado siempre a una deficiencia de alguna vitamina del complejo B o a un aumento exagerado de la dimensión vertical de la prótesis o simplemente a una reacción focal de candidiasis.
• La candidiasis hiperplásica crónica, también denominada candidiasis leucoplásica, es una variante con evolución incierta que se detecta con alta frecuencia entre los fumadores. Se observa atipia epitelial con degeneración maligna que persiste aunque se controle el hábito de fumar; además las hifas micóticas no se limitan a una colonización superficial y suelen invadir el epitelio.
• La candidiasis eritematosa o glositis romboidal media se manifiesta como pérdida de papilas en un área con forma de diamante sobre el dorso de la lengua; Se piensa que la provoca la C albicans pero es posible que se deba a otra especie; es muy común entre los enfermos de sida.
• La candidiasis mucocutánea es una infección multifocal consecuencia de un defecto de la defensa del huésped contra la Cándida albicans, o sea que se presenta en condiciones de inmunosupresión. Por ejemplo, se combina una manifestación micótica bucal con otra que compromete las uñas y los dedos. Ante este cuadro las sospechas deben conducir a la búsqueda de alguna endocrinopatía- hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison, hipotiroidismo- o, tal vez, un problema hereditario.
• Herpe: Es una infección provocada por el virus del herpe simple, que generalamente aprarece en la comusura labial. Es recidivante y suele manifestarse en situaciones de stress o cuando bajan las defensas del organismo; su diseminación provoca una estomatitis herpética que es muy dolorosa y produce el decaimiento general del paciente porque no puede comer.
• Herpe Zoster: Es provocado por el virus del herpe zoster cuando invade la segunda y tercera rama del trigémino. Su manifestación oral es unilateral generalmente aparecen las papilas de la lengua con un halo que si se limpia deja libre una zona bien definida, de fondo amarillento, muy dolorosa y residivante. Si se generaliza en la cavidad oral impide una alimentación adecuada generando decaimiento general.
• Aftas: Es provocado por el virus de la aftosa. Su manifestación oral es una ulceración bien definida, de fondo amarillento, muy dolorosa y residivante. Si se generaliza en la cavidad oral impide una alimentación adecuada generando decaimiento general.

• Terapéutica:
• Acción del odontólogo frente a la bacteriemia en pacientes.de alto riesgo: Antes de cualquier maniobra quirúrgica odontológica: Prevención: Antibiograma para identificar el gérmen patógeno. Se sugiere tener presente la acción de la Amoxicilina: y su asociación con el ácido clavulónico, en una antibioticoterapia con dosis de 2 gr ingeridos una hora antes del procedimiento descartándose ya una segunda dosis, salvo indicación médica. En caso de ser alérgico a la penicilina se recomienda la ingesta de etilsulccionato de eritromicina: 800 mg dos horas antes del procedimiento . En pacientes que presentan alergia a dicha droga se recomienda clindamicina<. 300 mg una hora antes del procedimiento. Evaluar la posible colitis seudomembranosa originada por la droga.
• Pacientes con trombocitopenia: Reversible: (por fármacos). Ej. Indometasona, digitoxina (ceden luego de dos sesiones de eliminación del agente causal), indicación de dieta blanda, temperatura neutral o fría. El tratamiento odontológico se prevé para la tercera semana de interrupción de fármacos. Irreversible: Ej. Leucemia, linfomas, anemias. Modificación de hábitos de higiene para evitar el mínimo traumatismo gingival. Menos de 50.000 plaquetas/mm3, se hace imprescindible la transfusión de sangre antes de cualquier técnica quirúrgica odontológica.
• El tratamiento ante una infección: Es fundamental determinar en primera instancia las causas predisponentes; por ejemplo si un fármaco causa sequedad bucal, es necesario prever esa situación antes del tratamiento para que este de buen resultado.
• En la inmunosupresión son tres las formas más comunes de aparición y generalmente se presentan en forma simultánea, son:: la pseudomembranosa o aftosa, la eritomatosa y la queilitis angular o perleche. Los fármacos empleados para el tratamiento antifúngico pueden ser locales o sistémcios; el inconveniente principal de la primera opción es el poco tiempo que el fármaco permanece en contacto directo con la mucosa bucal, por eso muchas veces se recurre a la terapia sistémica. Las formas farmacéuticas tópicas varían entre tabletas para disolver en la boca, cremas u buches; como casi todas contienen sacarosa o dextrosa para endulzar pueden aumentar la incidencia de caries, para contrarrestar ese inconveniente se recomienda utilizar productos fluorados. Los fármacos antifúngicos pueden ser polienos o azores o violeta de Genciana; el colorante tiñe de púrpura la mucosa y a veces causa úlceras en los neonatos; los dos primeros también pueden administrarse por vía intravenosa. La nistatina es el único polieno disponible para uso intrabucal tópico en los EEUU; se indican una o dos pastillas para disolver en la boca cuatro o cinco veces al día. Las suspensiones contienen 100.000 unidades por mm3 del fármaco disponible. El tratamiento se continúa durante 14 días pero su resultado depende de las complicaciones generales del paciente.
• Para la queilitis angular hay cremas que pueden combinarse con triamcinolona para reducir la respuesta inflamatoria local. Entre los efectos colaterales se mencionan nauseas y diarreas, pero en baja escala porque la absorción intestinal es mínima. El otro polieno de uso común es la anfotericina B, que se administra ante estomatitis en forma tópica y la vía intravenosa se reserva para candidiasis esofágica o generalizada, o cuando la enfermedad no responde a otros antifúngicos. El azol más utilizado es el ketoconazol; una o dos tabletas de 200 mg una vez al día junto con los alimentos, ya que su absorción no se reduce por acidez gástrica. Entre sus efectos colaterales se citan náuseas, vómitos, prurito, rash cutáneo y alteraciones hepáticas; estas últimas son el mayor problema de todos los azores porque, con el tiempo, también llegan a dificultar la absroción del fármaco.

• Cuidados especiales:Pacientes con nefropatías: En relación con las insuficiencias renales, el método de diálisis preferido, que en casi todos los casos se hace en forma ambulatoria, es la hemodiálisisExisten factores que predisponen al paciente urémico a quien se practica, a la hemorragia prolongada.1- La heparina anticoagulante utilizada para conservar el libre tránsito por la derivación protética durante la hemodiálisis. 2-El trastorno de la función plaquetaria inducido por la uremia.3-La trombocitopenia, que surge con el traumatismo que sufren las plaquetas por la hemodiálisis.Los métodos de cirugía bucal deben programarse para un día después de la hemodiálisis, en que ha disminuído o desaparecido el efecto de la heparina y que todos los metabolitos de urea dializables excretados por los riñones se hayan eliminado.
• Prevención: Se estudiaron diferentes patologías sistémicas y su grado de compromiso con el tejido periodontal, así como el uso de medicamentos sistémicos que afectan la encía produciendo alteraciones en la misma. Un buen control de higiene bucal es necesario para comenzar el tratamiento de cualquiera de las enfermedades mencionadas en el trabajo. Por lo dicho se deduce que el cuidado bucal y el control de placa son fundamentales en la disminución de la flora normal y la colonización potencial de gérmenes patógenos y lesiones oportunistas. Pero ante la aparición de estas últimas, al tratarlas adecuadamente en interrelación médica colaborará al bienestar del paciente y minimizará lo riesgos de compromiso sistémico.
• Desde la protección del huésped: Utilización de dentífricos fluorados y topicaciones con flúor en alto contenido cuando existe riesgo cariogénico importante. Acción de refuerzo de las sustancias duras del diente.
• Desde el control del agente: Utilización de fluoruros en las formas ya vistas, por su efecto bacteriostático. Indicación de buches con antisépticos a base de fenoles o clorhexidina, media hora después del cepillado al efecto de que no se inactiven con el dentífrico. Esta terapia preventiva es muy eficaz en el control de las patologías oportunistas.
• Desde la modificación del ambiente: Control de la ingesta de hidratos de carbono, no más de dos momentos diarios de azúcar. Sellar las fosas y fisuras profundas de las piezas dentarias, con sustancias especiales a fin de que en ellas no se retengan detritus alimentarios y se inicien caries

5-Discusión: Estuvo centrada en el uso de prácticas poco usadas entre los odontólogos, tal es el antibiograma para la prescripción de un antibiótico en el control de la periodontitis y la bacteriemia, por cuanto muchos de los gérmenes patógenos que participan en estas patologías, son productores de B-Lactamasas, haciéndolos resistentes a la penicilina (74 % en pacientes que han tomado este antibiótico y 45 % en los que no lo han hecho). Como así también en el uso exhaustivo de procedimientos preventivos, generalmente utilizados en niños, como norma en paccientes de alto riesgo.

6-Conclusión: Al paciente trasplantado, desde el punto de vista odontológico, debe tratárselo como de alto riesgo, siguiendo las precauciones enunciadas en este trabajo. La escasa bibliografía, habla claramente de la necesidad de difusión que tiene el tema,: a nivel odontólogos por ser una práctica nueva, que aún no se enseña en las facultades, a nivel del equipo de trasplante y de los pacientes trasplantados, al efecto de evitar complicaciones de fácil prevención en tratamientos de alta complejidad.