GLUTAMINA EN NUTRICIÓN PARENTERAL

GLUTAMINA EN NUTRICIÓN PARENTERAL

0.-INDICACIONES DE USO DEL SUPLEMENTO GLUTAMINA

1.- GLUTAMINA Y EL APARATO DIGESTIVO

2.- GLUTAMINA Y CUIDADOS CRÍTICOS

3.- GLUTAMINA EN LA ONCOLOGIA

4.- GLUTAMINA Y EL GLUTATION

5.- GLUTAMINA Y EL SISTEMA INMUNE

6.- ESTABILIDAD DE LA GLUTAMINA EN LA NUTRICION PARENTERAL

7.- CONCLUSIONES

En los últimos diez años se han realizado numerosos estudios experimentales in-vivo e in-vitro sobre el posible beneficio que supone un aporte de L-glutamina o dipéptidos de glutamina en pacientes con enfermedades críticas (grandes quemados, sepsis, pancreatitis o trasplantes de médula ósea). En este documento ofreceremos una visión general sobre los diferentes estudios realizados al respecto, en lo que para algunos autores supone un efecto favorable y para otros indiferente.

0. INDICACIONES DE USO DEL SUPEMENTO DE GLUTAMINA

Enfermedades intestinales

síndrome del intestino corto / malabsorción
enfermedad de Crohn
enteritis inducida por radiación o quimioterapia
enfermedad infecciosa
nutrición parenteral estándar

Inmunodeficiencias

virus de la inmunodeficiencia humana

Enfermedades críticas

quemados
traumas múltiples
shock séptico
trasplante de médula ósea

1.- GLUTAMINA Y EL APARATO DIGESTIVO

La glutamina es el combustible principal para el enterocito y es necesario para el mantenimiento de la estructura del intestino tanto en estado normal como en estado de estrés Diversos estudios realizados en animales de experimentación han mostrado que un suplemento de glutamina previene la atrofia de las vellosidades del intestino y la traslocación bacteriana, condiciones estas asociadas con la nutrición parenteral.

Teóricamente, en pacientes con síndrome de intestino corto, la administración de glutamina, junto con una dieta adecuada, mejora la absorción de nitrógeno, carbohidratos, agua y sodio, por lo que también ofrecería un mayor efecto en la reducción de la diarrea.

En la enfermedad de Crohn diversos estudios han mostrado tener una leve reducción de la permeabilidad intestinal cuando se añadía un suplemento de glutamina oral en la dieta. La administración local de dicho aminoácido ayudaría a mejorar los síntomas asociados con la inflamación de la mucosa en pacientes con colitis ulcerosa.

Los estudios realizados en humanos ofrecieron, no obstante resultados diferentes y contradictorios. No se hallaron cambios significativos en las células inmunes intestinales ni resultados concluyentes en pacientes con intestino corto. Diversos autores como Cardona Pera concluyen que la indicación de la glutamina para evitar la traslocación bacteriana debería reservarse para enfermos críticos, aunque no esta clara la significación clínica de esta mejora de la permeabilidad intestinal.

Tabla 1: efectos de la administración de glutamina sobre la mucosa intestinal.

DATOS	CONTROL		GLU
PACIENTES	10		10
AA / GLU ( g / kg / d )	1.53 / 0		1.30 / 0.23
CONTENIDO ENERGÉTICO ( kcal / kg /d )	45		45
PARÁMETROS	ANTES	DESPUES	ANTES	DESPUES
PERMEABILIDAD INTESTINAL
ALTURA VELLOSIDADES ( m m )	475	437	474	450
PROFUNDIDAD CRIPTAS ( m m )	170	165	158	151
PREALBÚMINA ( mg / mL )	0.19	0.26	0.14	0.24
CEL Ig A POR CAMPO DE GRAN AUMENTO	55	53	58	56
RECEPTOR DE CEL T, g , d ( % DE ENTEROCITOS )	23	24	30	22
GLUTAMINA PLASMÁTICA ( mmol / L )	0.58	0.65	0.48	0.72

Ref : R.R.W.J. van der Hulst et al., Lancet 341 ( 1993 ) 1363 – 1365

R.R.W.J. van der Hulst et al., Gastroenterology 106 ( 1994 ) A 636

2.- GLUTAMINA Y CUIDADOS CRÍTICOS

El trauma múltiple, quemaduras y la sepsis producen alteraciones en la totalidad del organismo y en el metabolismo de la glutamina. La respuesta hormonal e inflamatoria que acompaña a este tipo de enfermedades causa una movilización de aminoácidos desde el músculo esquelético para proveer energía y apoyo a la inflamación, a la respuesta inmune, al reparto tisular y a las diversas funciones del organismo.

La glutamina es el principal aminoácido liberado en estos casos, al mismo tiempo que se incrementa su captación por el tracto intestinal, tejido linfoide, hígado y riñón, lo que contribuye a una deficiencia de la misma.

En este apartado es donde mayor consenso hay en los distintos estudios realizados, en los que la glutamina presenta, en mayor o menor grado, una mejora significativa.

En pacientes con trauma de tipo quirúrgico que reciben un suplemento de glutamina en la nutrición parenteral han visto reducido su estancia en UCI, supone una disminución en el coste hospitalario y presentan una significativa mejora en la supervivencia durante seis meses, a la vez que mejoran el balance nitrogenado.

Gráfico 1: % de supervivencia a seis meses de pacientes con aporte de glutamina en la NPT

. 42 de ellos reciben glutamina en la NPT

. 42 de ellos no reciben dicho aporte

Resultado Þ Grupo GLU..................57%

Grupo CONTROL.......33%

3.- GLUTAMINA EN LA ONCOLOGIA

Este es, sin duda, el efecto menos corroborado, ya que la práctica totalidad de ensayos clínicos realizados ( básicamente en animales ) no han obtenido diferencias significativas.

Diversos trabajos han demostrado los efectos beneficiosos de la glutamina sobre la mucosa del intestino antes y durante una radiación intestinal, incrementando la proliferación de las criptas celulares y mejorando la integridad del aparato digestivo. La tolerancia a la quimioterapia puede verse mejorada con mínimo daño al aparato digestivo.

La glutamina es también el principal combustible para tumores de rápida proliferación. Sin embargo, estos estudios han mostrado que un suplemento de la misma apoyan al metabolismo de dicho aminoácido presente en el organismo, mejoran la producción de glutation, y posiblemente disminuyan el crecimiento del tumor mediante un incremento de la actividad de las células natural killer.

Estos efectos contrastan con las conclusiones realizadas por investigadores como Zieger en este campo, donde se observa que dicho suplemento no aporta ningún dato concluyente por lo que las conclusiones son deficientes.

Tabla 2: efectos de la administración de glutamina en pacientes con cáncer ytrasplante de médula ósea ( TMO ).

PARÁMETROS / DATOS	CONTROL	GLU
Nº TOTAL DE PACIENTES	21	21
DURACIÓN DE NPT (días )	28 ± 1	26 ± 2
Nº DE PACIENTES CON " ENFERME- DAD DE RESPUESTA CONTRA EL HUESPED	10	11
TRANSFUSIONES DE SANGRE ( días )	7 ± 1	7 ± 1
TRANSFUSIONES DE PLAQUETAS ( días )	9 ± 1	9 ± 1
TEMPERATURA MAX. DIARIA ( °C )	37.7 ± 0.1	37.6 ± 0.1
TOTAL DÍAS ANTIBIOTERAPIA	15 ± 2	13 ± 2
PACIENTES TRATADOS CON ANFOTERICINA B	10	10
DÍAS HASTA UN RECUENTO PROMEDIO DE NEUTRÓFILOS ³ 0.5´ 10 9 / L	18 ± 1	20 ± 1
MORTALIDAD DESPUES DE 100 DÍAS ( % )	14	17

Ref: T. R. Ziegler et al., Ann. Int. Med. 116 ( 1992 ) 821 – 828.

Mención especial merecen los estudios realizados por el hospital universitario de Kansas en 1999 para evaluar la disminución de los efectos adversos de la quimio y la radioterapia en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea. El estudio, randomizado y a doble ciego, realizado por 35 pacientes con aporte de glutamina en la nutrición parenteral, y 31 que no la recibieron, no ofreció los resultados esperados, ya que no se observo beneficio alguno de dicho aporte tanto en trasplantes alogénicos como autogénicos ( siendo éstos los que, teóricamente, estarían mas predispuestos a una mejora de resultados ).

4.- GLUTAMINA Y EL GLUTATION

Una de las más importantes características de la glutamina es que juega un papel crucial en el metabolismo del glutation. Welbourne ha demostrado que la producción de glutation a nivel renal está limitado por la glutamina, mientras que Hong y colaboradores mostraron que la glutamina intravenosa mejora el contenido de glutation en el hígado. Por último, Rose y colaboradores demostraron que suplementos orales de glutamina mantiene o induce los niveles intracelulares de glutation a nivel del aparato digestivo, hígado y músculo.

5.- GLUTAMINA Y EL SISTEMA INMUNE

Los estudios que evalúan en humanos el papel de la glutamina en la respuesta inmune ponen de manifiesto un incremento significativo en el número de linfocitos totales, CD3, CD4 y CD8, mediante el aumento de la síntesis de ADN. Sin embargo, otros estudios no demuestran una variación significativa en la producción de citokinas y de FNT.

Efectivamente, se concluye que existe un mejor balance nitrogenado, una menor tasa de infecciones y una reducción de la estancia hospitalaria en los pacientes que recibieron suplemento de glutamina.

Tabla 3: efectos de la administración de glutamina sobre las infecciones


PARÁMETROS	CONTROL	GLU
BALANCE NITROGENADO ACUMULATIVO. DIAS 4-11 ( g / 7 días )	N= 11 - 29¢ 6 ± 8¢ 6	N= 12 - 9.7 ± 3.4
Nº DE PACIENTES SIN CULTIVOS POSITIVOS	1	10
Nº DE PACIENTES CON CULTIVOS POSITIVOS HECES / FARINGE	16 / 18	10 / 13
Nº DE PACIENTES CON INFECCIONES CLÍNICAS	9	3
DURACION DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA TRAS TRASPLANTE	36 ± 2	29 ± 1

Ref.: T.R. Ziegler et al., Ann. Int. Med. 116 (1992 ) 821 – 828

6.- ESTABILIDAD DE LA GLUTAMINA EN LA NUTRICION PARENTERAL

La adición de L – glutamina como tal a la nutrición artificial ( parenteral o enteral ) presenta problemas de estabilidad. El factor limitante viene representado por la estabilidad fisico-química de dicho aminoácido soluble en agua pero inestable por la hidrólisis del grupo amida, degradándose a ácido pirroglutámico y amonio. Debido a esta inestabilidad, las presentaciones de este aminoácido como tal para nutrición parenteral son en forma de polvo, dispuestas para su disolución previa a la administración. Dicha disolución:

-es estable durante 24 horas

-la osmolaridad y el pH se mantienen inalterados durante 48 horas desde el inicio del ensayo.

-la mezcla permanece homogénea ( referido al aspecto macro – microscópico ) durante las primeras 48 horas, rompiéndose las fases de la emulsión a los 7 días.

Para resolver el problema de la estabilidad y debido a la necesidad de conseguir preparados estables para su comercialización, se sintetizaron dipéptidos de glutamina, como la L- alanil- L- glutamina y la L- glicil -L- glutamina.

La administración en nutrición artificial de dipéptidos de glutamina se ha mostrado segura en los estudios clínicos realizados, aunque en este aspecto, la experiencia clínica es limitada por ser de utilización reciente. Las contraindicaciones más importantes son:

Pacientes con alteraciones hepáticas graves ya que están predispuestos a la acumulación de metabolitos tóxicos de la glutamina.
Insuficiencia renal grave, ya que puede existir disminución de la eliminación de amonio y ácido glutámico
Neonatos prematuros, ya que también puede acumular metabolitos.
Niños y embarazadas, por falta de experiencia.

Los preparados de glutamina para nutrición artificial comercializados en España son los siguientes:

a) De preparación extemporánea:

ADAMIN GLUâ (SHS )

Se presenta en forma de polvo, en sobres de 5 g, c/20 y de sabor neutro. Su composición por sobre es de 5 g de L-glutamina y de 0.96 g de nitrógeno.

b) En forma de dipéptidos asociados a preparados de NPT:

GLAMINâ ( FRESENIUS )

Es una solución de aminoácidos que contiene 134 g/L de aminoácidos esenciales y no esenciales ( que equivalen a 22.4 g de nitrógeno ) más el dipéptido L-glicil-Lglutamina 30.3 g/L ( 10.3 g de L-glicina + 20 g de L-glutamina ).

DIPEPTIVENâ ( FRESENIUS )

Es un vial de dipéptidos de L-alanil-L-glutamina que contiene 200 g del dipéptido/L ( que equivalen a 38.6 g de nitrógeno ) en proporción de 124.3 g de glutamina/L y 75.7 g de alanina/L.

7.- CONCLUSIONES

1.- De sus múltiples aplicaciones teóricas, únicamente ha mostrado tener cierta aplicación en la prevención de enfermedades infecciosas en pacientes con enfermedades críticas que reciben NPT.

2.- No se ha podido demostrar su utilidad en el resto de posibles aplicaciones antes mencionadas por lo contradictorio de los resultados de los distintos ensayos.

3.- Deben realizarse estudios clínicos mejor diseñados ( los realizados hasta la fecha se han hecho con un número muy reducido de pacientes y en la mayoría de los casos con animales de investigación ) para tener información suficiente antes de administrar suplementos de glutamina en la NPT.

4.- La glutamina puede ser importante en humanos aunque quizás no esencial incluso en enfermos críticos. Hay datos insuficientes - por lo contradictorio de los distintos datos obtenidos - sobre los que basar una conclusión real.

5.- No existe suficiente evidencia científica para plantear su utilización en las unidades de NPT ( salvo en casos muy concretos ), teniendo en cuenta, además, el sustancial incremento de los costes.

Autor: Gonzalo Rodriguez Torné (Abril 2000)

8.- BIBLIOGRAFIA

1.-Cardona D. La administración de la glutamina y sus dipeptidos en la nutrición parenteral. ¿ Qué enfermos son candidatos ? Nutr Hosp 1998 Jan-Feb;13(1):8-20.

2.-Zieger TR, Bye RL, Persinger RL, Young SL. Effects of glutamine suplementation on circulating lynphocytes after bone marrow. A pilot study. Am Med Sci 1998 Jan;315(1):4-10.

3.-Anonimo. Ficha técnica del Dipeptivenâ . 1998

4.-Anonimo. Ficha técnica del Glaminâ . 1998.

5.-Yihong Cao, MS; Zuliang Feng, MD; Annie Hoos; Glutamine enhaces gut glutathione production. JPEN Julio-Agosto 1998.

6.-Jesmine Khan, MBBS; Yasuhico Iiboshi, MD; Li Cui, MD; Masafumi Wasa, MD. Alanyl-glutamine supplemented parfenteral nutrition increases luminal mucus gel and decreases permeability in the rat small intestine. JPEN 1999 Jan-Feb;23(1):24-31.

7.-Anonimo. Clinical nutrition in practice. B.Braun Medical 1999.

8.-C.Planels Herrero. Glutamina: ¿ una mina en NPT ? Noticias Farmacoterapéuticas Mayo-Agosto 1999.

9.-Gayle K. Savy, RD, CNSD. Enteral glutamine supplementation: clinical review and practical guidelines. Nutrition in Clinical Practice Dic 1997.

10.- McAndrew HF, Lloyd DA, Rintala R, van Saene HK. Intravenous glutamine or short-chain fatty acids reduce central venous catheter infection in a model of total parenteral nutrition. J Pediatr Surg 1999 Feb;34(2):281-5.

11.- Schloerb PR, Skikne BS. Oral and parenteral glutamine in bone marrow transplantation: a randomized, double-blind study. JPEN J Parenteral Enteral Nutr 1999 May-Jun;23(3):117-22.

LA GLUTAMINA, EL AMINOÁCIDO PRODIGIOSO

Por Nieves López Cillanueva

Durante décadas, los investigadores se han ido quedando cada vez mas fascinados por las numerosas e importantes aplicaciones de la suplementación con aminoácidos. Los deportistas, por su parte, ya no tienen dudas sobre la importancia de estos "ladrillos" de la síntesis proteica para lograr mayor masa muscular. Ahora bien, pocos aminoácidos han conseguido lograr la popularidad y la consideración (totalmente justificada) de un aminoácido en concreto: la GLUTAMINA, la cual puede considerarse como "la madre de todos los aminoácidos". De hecho, la glutamina ayuda en tantas cosas y favorece a tantos sistemas corporales que no utilizarla podría considerarse un caso de "irresponsabilidad fisiológica". ¿Mi consejo personal?, toma Glutamina todos los dias. Sus ventajas son enormes.

La GLUTAMINA puede sintetizarse en el organismo a partir de otros aminoácidos tales como el ácido glutámico, la valina o la isoleucina. Pero en casos de enfermedades, entrenamiento intenso o estrés, ciertas partes del organismo demandan tanta cantidad de GLUTAMINA que el organismo no es capaz de sintetizar suficiente cantidad. En esos casos, la suplementación con GLUTAMINA marca la diferencia. De hecho, este aminoácido se utiliza en numerosos hospitales de Europa como nutrición post-operatoria. La suplementación con GLUTAMINA previene también la pérdida muscular.

La mayor parte de las fuentes proteicas contienen cantidades mensurables de Glutamina, pero, debido a la rápida velocidad con que nuestro organismo procesa este aminoácido, incluso los atletas que sigan una dieta hiperproteica, necesitan de una suplementación adicional.

La Glutamina, como suplemento dietético en el deporte, se comercializa en forma de polvo o en cápsulas para ingesta por vía oral. Está muy indicada la toma de GLUTAMINA junto a otro de los suplementos mas importantes de la nutrición deportiva: la CREATINA. Ambos suplementos sinérgizan sus efectos en cuanto al aumento de la síntesis proteica, la eliminación del amoniaco, la recuperación ácido-básico, la formación del antioxidante celular y el mantenimiento de la función inmunológica. También es muy adecuada la asociación de Glutamina junto al aminoácido TAURINA. La GLUTAMINA y la TAURINA están considerados como aminoácidos PROHIDRATACIÓN por lo que incrementan la voluminización celular.

Las dosis recomendadas de suplementos de glutamina son de 50 mg por Kilogramo de peso corporal y día, tomados con el estómago vacío (para evitar la competencia con los otros aminoácidos de la dieta por los transportadores, lo cual puede debilitar su efecto) y en los minutos previos al entrenamiento. Las investigaciones han demostrado que se pueden consumir grandes cantidades de glutamina sin ningún tipo de efecto secundario ni toxicidad.

Funciones de la L-glutamina:

• Previene la pérdida muscular en momentos de estrés oxidativo (EFECTO ANTICATABÓLICO)

• Favorece la SÍNTESIS PROTEICA (Incrementa la MASA MUSCULAR MAGRA)

• Potencia el SISTEMA INMUNOLÓGICO

• El papel que ocupa la glutamina en el METABOLISMO de los diferentes órganos y tejidos es fundamental

• La GLUTAMINA está considerada como aminoácido PROHIDRATACIÓN

• Es un importante COMBUSTIBLE CEREBRAL

• Evita los efectos catabólicos del uso de GLUCOCORTICOIDES en casos de lesiones

• La Glutamina puede convertirse en GLUCOSA sin que aparezcan modificaciones en los niveles de insulina plasmática

• Contribuye a la RECUPERACIÓN de GLUCÓGENO muscular tras el entrenamiento

• Interviene en la CICATRIZACIÓN de heridas

• Ayuda a la recuperación POST-TRAUMÁTICA

• Tratamiento auxiliar en el CONTROL DE PESO

• Es una promesa terapéutica en el tratamiento del ALCOHOLISMO (ha demostrado ser muy eficaz para controlar la necesidad de alcohol en los alcohólicos y para proteger las células de los efectos nocivos del alcohol)

• Colabora con los aminoácidos GLICINA y CISTEINA para la síntesis del ANTIOXIDANTE hidrosoluble mas abundante en el interior de las células: el GLUTATION

• Es muy eficaz en el tratamiento de ÚLCERAS pépticas

Las investigaciones con este aminoácido siguen manteniéndose, por lo que en el futuro no es de extrañar que aparezcan nuevas utilidades de este fantástico suplemento nutricional.

PROYECTOS IF
... ácido mirístico, colesterol, determinados monosacáridos y disacáridos, oligosacáridos,
nucleótidos, glutation, glicina, glutamina, urea, lactoferrina ...
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